維　辰

12月7日，國家醫(yī)保局公布2025年《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》和首部《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》。首次亮相的商保創(chuàng)新藥品目錄納入19款前沿藥品，既有CAR－T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品。

基本醫(yī)保大家都很熟悉，為了保證大多數(shù)人都能看得起病，其原則是“保基本”，難以覆蓋CAR－T等臨床效果顯著但動輒上百萬元的藥品，于是就有了“補短板”的商保創(chuàng)新藥目錄。梳理發(fā)現(xiàn)，入圍藥品多是創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。該目錄內(nèi)藥品的支付方并非醫(yī)保基金，而是商保公司。醫(yī)保、商保錯位發(fā)展，能夠拓寬支付渠道，減輕患者支付負擔，滿足人民群眾多層次、多元化用藥需求。

當然，即使沒有商保創(chuàng)新藥目錄，買了商業(yè)健康保險的人，也能以更低成本滿足高價創(chuàng)新藥需求。并且，商保創(chuàng)新藥目錄是指導性目錄，并不具備強制性，作為支付方的保司愿不愿意為目錄中的藥品買單，藥企愿意拿出多大力度折扣，最終決策權(quán)仍在他們手中。就算如此，目錄的“撮合”仍有價值：消費者買商保時信息差減少，保費或多或少有優(yōu)惠，看病多個報銷渠道，可以說是最大受益方；保司可以提升產(chǎn)品吸引力；藥企能夠擴大市場。

更好發(fā)揮商?！把a短板”作用，關(guān)鍵要提升保司、藥企參與積極性。

毋庸諱言，有藥企關(guān)心量價交換是否劃算，“折扣先給出去了，但能不能換回確定性的放量，心里是沒有底的”，更多的則關(guān)注配套政策：一款創(chuàng)新藥從上市到使用，至少要經(jīng)歷掛網(wǎng)、進院、開方、支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，商保創(chuàng)新藥目錄解決的是支付問題，被納入藥品享受的“三除外”政策（不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、不納入按病種付費范圍）能夠降低醫(yī)院和醫(yī)生因費用考核而不敢開處方、不愿采購的顧慮，但掛網(wǎng)、進院難題還需進一步解決。

對于保司而言，創(chuàng)新藥上市時間通常較短，且由于歷史賠付數(shù)據(jù)較為缺乏，賠付成本的精準預測難度較大，有的還擔心若缺乏約束機制，可能造成部分藥品過度使用，導致賠付激增。國家醫(yī)保局明確，將在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的應用，有利于保司破解精算預測難度較大問題。至于如何避免藥品過度使用，也可以從保險產(chǎn)品設計上找解決辦法。

本質(zhì)上，首版商保創(chuàng)新藥目錄開啟了一場制度創(chuàng)新，但它并非最終成品，仍有待進一步完善。用好商保創(chuàng)新藥目錄這把“藥”匙，需正視企業(yè)擔心，以配套制度破題，讓藥品“雙目錄”變成健康“雙保險”。